就
労
証
明
書
就労者 （本人記入）
住 所 稲敷市
就労者氏名 就労者 生年月日 年 月 日( 歳)
児童クラブ名 地区 児童クラブ
児童氏名 児童 生年月日
年 月 日( 年生)
年 月 日( 年生)
通勤時間 片道約 時間 分 迎えの時間 おおむね 時 分頃
勤務先（実際の勤務地） 名 称
所 在 地 電話番号
雇用期間
年 月 日 ～ 年 月 日
※ 契約更新予定の有無（ あり ・ なし ）
勤務形態
常勤 ・ 非常勤 ・ パー ト ・ 居宅外自営（ 中心者 ・ 協力者 ）
居宅内自営（ 中心者 ・ 協力者 ）・ その他 （ ）
仕 事の内容
勤務時間
平 日 時 分 ～ 時 分まで
土曜日 時 分 ～ 時 分まで
不規則勤務 の場合
① 時 分 ～ 時 分まで
② 時 分 ～ 時 分まで
③ 時 分 ～ 時 分まで
休 業日
（休 みの日に○をつけ る）
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 不定期の場合（月 回休 み）
勤務日数 月平均 日間
過去３ヶ 月の実績 月 日間 月 日間 月 日間
備 考
上記のとおり，就労し ているこ とを証明し ます 。
平成 年 月 日
稲敷市長 様
証明者 所 在 地 事業所名
代 表者名 ○印
電話番号
記入担当者 部署名： 氏名 ㊞
※ 裏面の「雇用主・ ご記入者の方へ」をよくお読みのうえ記載し てください。
→不定期の場合は，必ず ，「直近月の勤務実績表」
雇用主・
ご記入者の方へ
・ こ の証明書は，稲敷市が実施す る児童クラブへの入所申請に添付 資料とし て使 用す るものです ので， 申請がありまし たら，証明し て下さいます ようお願い致し ます 。
・ 本人 記入欄以 外の記載及び訂正は証明者（事業主）でお願い致し ます 。
・ 社印，代 表印等を必ず 押印し てください。記入担当者の印は認印で構いません 。
・ 訂正箇所は，修 正液等を使 用せず ，二重線を引いて訂正のうえ，代 表印若し くは記入担当者の印を押 し てください。
・ 就労期間に定めのある方で，雇用契約期間を更新し た場合は，原則その都度提出が必要です 。 ・ 内容について，勤務先に電話等で調査・ 照会 をかけ させていただく場合があります 。
・ 自営業者は，自営業主に証明し ていただいてください。
※ 調査の結果，事実と相違し た場合は，児童クラブの利用が認められなくなります のでご了承ください。
（お問い合わせ）
